◆ 급여제한여부조회제도란?

‘국민건강보험 요양기준에 관한 규칙’ 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)에 규정돼 있는 급여제한여부조회제도는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생원인이 국민건강보험법상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되, 요양기관은 지체 없이 ‘급여제한여부조회서’를 우리 공단으로 송부하고, 공단에서 보험급여 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 제도입니다.

◆ 급여제한여부조회제도의 필요성

요양기관에서 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등에 대하여 임의로 보험급여를 제한하거 나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생하여 가입자에 대한 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되고 있으며, 가입자가 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등의 사고 사실을 은폐하거나, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 건강보험으로 진료 받은 사례가 빈번히 발생되고 있는 바, 급여제한여부조 회제도를 통해 이를 미연에 방지하여 수급질서를 확립하고 부당하게 지출되는 보험재정의 누수를 방지하고자 합니다.

◆ 급여제한여부 조회대상은?

○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때

○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때

○ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등

<건강보험공단 칠곡지사 제공>